肝脏移植术后乙肝复发的防治进展
[摘要] 肝移植是治疗乙肝相关疾病的有效方法,但如何防治肝移植后乙型肝炎的复发,成为目前急需解决的问题。与HBV有关的急、慢性肝病是肝移植的主要适应证,围手术期的积极药物治疗,对提高乙肝相关疾病患者肝移植的成功率至关重要。
[关键词] 肝移植; 乙型肝炎; 免疫球蛋白; 拉米夫定
[中图分类号]R657.3 [文献标识码]A [文章编号]1005-6483(2005)12-0787-03
我国是乙型病毒肝炎高发的国家,过去由于肝移植术后乙型肝炎高复发率,乙型病毒肝炎引起的终末期肝病一度被视为肝移植术的禁忌证。而现在乙型肝炎虽已不再是肝移植的禁忌证,但肝移植术后乙肝复发仍旧是影响手术效果的重要因素。据统计在没有采取任何防治措施的情况下,肝移植术后乙肝复发率高达80%以上[1]。如何预防乙肝复发,目前各国学者已进行了大量研究并已取得了一系列重大突破,这包括术后乙肝免疫球蛋白长期维持、抗病毒联合治疗以及新的抗病毒药的开发应用等。
一、抗HBV免疫球蛋白(HBIG)
HBIG作用机制不明,可能是通过与HBV相结合保护肝细胞不受侵袭。HBIG防止乙肝复发与用量有关,1978年首次用于HBSAg(+)的患者[2],术后短期治疗,疗效不佳,可能是因为剂量较小。有研究表明,长期使用HBIG与短期或不使用HBIG相比,复发率有明显降低,前者为33%,后者为75%(P<0.001)[3]。与复制状况有关,后者可从HBVeAg,HBV-DNA中反映出来(表1)。
术后HBIG短期治疗,无论HBV有无复制,复发率都高达78%以上,而术后长期治疗,即使存在复制也可降至16%,故单纯使用HBIG是不够的。尽管HBIG使用安全,副作用小、少,但仍存在如下问题:①费用高,需反复注射,密切观察抗体水平;②效果易受类固醇,抗组胺药,缓慢灌注等因素的影响;③对移植期HBV复制的患者效果不佳;④HBV突变影响HBIG与之结合。因此,需对其改进,改进方法有:开发半衰期更长的,针对突变株新的HBIG;联合拉米夫定(Lamivudine)治疗。
二、抗病毒治疗
1.干扰素(IFN):常因为需要静脉注射费用昂贵,可能会诱导免疫排斥反应,增加免疫抑制剂的用量,对DNA(+)患者作用欠佳等,认为不适宜肝移植患者。有人认为术前使用主要的限制在于肝硬化患者不易耐受,但也有人认为术前使用IFN可降低复发率[8]。
2.拉米夫定:现被普遍认同对HBV复制有很好的抑制作用,且它能使90%的肝硬化失代偿的患者HBV-DNA、PCR结果阴性,但80%患者停药后发生毒血症且随着用药时间延长,发生DNA聚合酶YMDD变异[9]。从Villeneuve等[10]报道的35例患者临床治疗结果来看,拉米夫定能使肝硬化合并乙肝病毒复制的患者肝功能逐渐恢复。
3.其他药物:泛西洛维(Famciclovir)国内用得不多,易产生B区变异突变且与拉米夫定联合效果不佳。但有报道说抗HBV有效,小范围研究证明手术前后与HBIG联合治疗有效。阿德福韦(Adefovir)、阿德福韦二匹伏酯(Dipivoxil)对YMDD突变型和野生型有同等的抑制复制能力[11],且近来研究表明Adefovir的耐药率低于拉米夫定,其耐药菌对拉米夫定敏感[12]。副作用为对肾功能有一定损伤。
三、术后拉米夫定单独治疗
单独使用拉米夫定存在病毒耐药变异的问题,一般来讲超过6个月存在病毒耐药变异的危险,变异导致乙肝复发,后果严重,复发率在20%以上(表2)。故术后单独应用防治是不够的,特别是病毒有复制的患者。针对这一问题联合用药是一种趋势“拉米夫定+HBIG”、“Adefovir+HBIG”、“拉米夫定+Adefovir”[20]均报道有一定效果。
四、拉米夫定与HBIG联合治疗
拉米夫定联合HBIG治疗是一种较为理想的方案,起初的结果是鼓舞人心的,术前HBV-DNA消失,无乙肝复发[21]。拉米夫定可以减少HBIG的用量,两者有协同效应。如表2所示,2年左右的复发率在10%以下。目前欧美国家的普遍用法:①对无复制的患者,术前1周不做抗病毒治疗,术中无肝期静脉滴注(IV)HBIG10000IU,术后第1周静脉滴注(IV)HBIG10000IU/d,以后每月或不定期每6~8周静脉滴注(IV)HBIG10000IU维持抗体水平在100~150IU/L以上;②对有复制的患者,区别在于术前拉米夫定100mg/d持续4周以上,若发生耐药则用Adefovir或Dipivoxil替代,术后抗体水平长期维持在500IU/L以上合并抗病毒治疗(拉米夫定或Adefovir, Dipivoxil)。中国,亚太地区提倡[22]:对于由HBV急慢性肝功能衰竭准备在6个月内进行肝移植者,术前口服拉米夫定100mg/d,术后继续,对于术前HBV-DNA(-),则用拉米夫定至少2~4周,但不超过半年。术后第1周IMHBIG400~800IU/d;术后第1月,1次/周;然后,1次/2~4周,半年;其后,1次/月,长期维持。
五、间断使用HBIG
间断使用HBIG可以节约经费,特别是术前无复制者,可考虑停用HBIG换上拉米夫定或乙肝疫苗[23],或两者,但临床证实大多患者抗体水平低并随时间延长递减,Angelico等[24]报道在停HBIG后,将3倍一般剂量的乙肝疫苗用于17例肝硬化肝移植患者,抗体水平在100U/L以上的只有2个(12%)。故停用HBIG的前提为术前HBV无复制,术后停药前至少持续几个月HBV-DNA、PCR(-)。存在问题有:停后复发性感染及不可逆再感染;45.5%的用HBIG长期治疗达十年或拉米夫定联合HBIG长期治疗者,HBV-DNA在血浆、肝细胞、外周血单核细胞中仍呈阳性[25]。
六、乙肝疫苗
重组疫苗:目前可替代血源性疫苗,不易被血液制品带来的病毒污染。基因工程疫苗:包括基因酵母疫苗、重组CHO细胞疫苗、重组痘苗病毒疫苗,尚未报道用于肝移植术后乙肝防治。三抗原重组疫苗由HBSAg的S、pre-S1、pre-S2成分组成,且动物实验证明各时期anti-HBS的滴度均高于其他重组疫苗。第三代疫苗——核酸疫苗被认为最安全可靠、无感染或致病的危险,比重组疫苗更稳定,基因操作性强可改良抗原蛋白,调节免疫原性。接种最佳安全时期于肝移植术前后服用拉米夫定,术后血清、肝组织检测不出乙肝病毒及相关标志的时期。近年来发现用于小儿肝移植后有较好效果。目前存在的问题是标准的乙肝疫苗接种剂量和程序不适于等待移植的慢性进展性肝病患者,因对乙肝疫苗反应性低,抗体滴度低,时间紧张,病情不允许。
七、基因治疗
1.反义核苷酸技术:是利用一小段外源性的RNA或DNA与靶细胞中的mRNA或DNA通过碱基互补原则,与之结合,影响靶细胞的翻译、转录和复制。分为反义DNA、反义RNA和核酶RNA。
2.外源基因的转导表达:是将一种具有表达功能的基因导入靶细胞,以其产物在靶细胞内发挥作用。①基因疫苗:是将编码HBV抗原的基因直接导入人体细胞内,通过宿主细胞表达合成抗原,诱导宿主产生免疫应答(不仅可引起体液免疫,而且可以引起细胞免疫),应用免疫源性多肽刺激HBV特异的细胞毒T细胞(CTL),有可能使T细胞免疫缺陷得到改善;②基因抗体:细胞内抗体表达,使得体液免疫由细胞外发展到细胞内。1999年Yamamoto等[27]选择抗HBc的单链抗体基因为目的基因,将其导入可表达HBV的HB611细胞系,在有抗HBc的单链抗体(sFv)表达的细胞内可见抗原-抗体复合物,HBV的复制受到抑制"免疫沉淀法测得胞内HBcA的总量未受影响,可能sFv是通过干扰HBc而抑制HBV复制的;③基因细胞因子,也称细胞内免疫,IFN-α、Ta1、IL-2、IL-12、B7等一些能增强细胞免疫反应的因子已被用来在体内增强表达,治疗HBV慢性感染;④基因调节因子,优点在于发挥作用与病毒基因序列无直接关系,可避免病毒的逃逸性突变,作用浓度相对较低。总之,基因治疗还存在许多问题,诸如目的基因的选择,表达载体的安全性,转导效率,靶向特异性,表达产量的提高,治疗结束后导入基因表达的终止等均需要进一步深入研究。
八、供器官免疫
接受性免疫转移,指受体从供体上获得免疫力或者免疫力增强。在骨髓移植中曾有过报道[27],且常见于过去感染过乙肝的供体非注射过乙肝疫苗的供体,而在中国前者远多于后者,但在肝移植领域却从未提过,原因可能是使用HBIG不易区别,也缺乏对HBsAb的检查。Lo等[28]报道了21例(42%)仅用拉米夫定治疗的患者肝移植术后产生HB2sAb的过程:术后平均第8天开始出现HBsAb的增长,平均3个月达到峰值,个月消退。Lo等报道存在一些特别之处:供体、受体均为亲属关系用了较少类固醇类药现象多存在于仅HBcAb(+)的供体,少见于HBsAb(+)且HBcAb(+的患者。总之就目前来讲,此种免疫尚不足以阻止乙肝复发,且随时间消退,需延长时间进一步观察、研究、证实。
