受体的术前评估和治疗(ZT)

受体的术前评估和治疗


第一节 受体的术前评估

一旦决定对病人行肝移植手术并且没有明显的医学和心理学方面的禁忌证，那么就需要对病人作出更全面和详细的评估。主要包括、解剖、病因、感染、肿瘤、合并的疾病及各重要脏器的评估。

一、一般情况

测量受体的体重、身高和肝脏的大小是必要的，因为这决定着选择大小合适的供体肝脏。肝移植术后的排异反应与肾移植和心脏移植相比，发生率低，程度轻且容易治疗和逆转，所以组织配型一般只基于ABO血型相配。血清巨细胞病毒（CMV）抗体阴性的受体，最好接受CMV阴性的供体肝脏。CMV阳性的供体肝脏移植给VMV阴性的受体，术后CMV感染的机会明显增加。年龄本身不是肝移植主要考虑因素，过去曾把年龄大于50岁列为手术禁忌证，现在也有年龄大于70岁的病人移植成功的例子。

二、肝脏和胆管系统

对肝脏和胆管系统的评估主要是为了明确肝脏的原发病和排除恶性肿瘤的存在。由于肝脏原发病的不同，关系着肝移植手术前和术后的不同治疗方法，以及术后原发病的复发情况，所以术前明确原发病的诊断是重要的。

在血液学检查方面，下列检查应该常进行：①乙型肝炎病毒血清学标志，如HbsAg、HbsAb、HbeAg、HbeAb、HbcAb、以及HBV-DNA；②丙型肝炎病毒；HCV-Ab和HCV-RNA；③抗核抗体（ANA）；④抗线粒体抗体（AMA）；⑤抗平滑肌抗体（ASMA）；⑥EB病毒抗体；⑦巨细胞病毒（CMV）抗体；⑧甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）；⑨人类免疫缺陷病毒（HIV）。

对于Budd-Chiari综合征、酒精性肝硬化及其他原因不明的肝病病人，需要行肝脏活检病理检查。由于丙型肝炎病毒从感染至抗体产生之间有一较长的潜伏期，所以对于HCV-Ab阴性的病人，可对活检肝组织行PCR检查来明确有无丙型肝炎病毒感染。

许多肝硬化病人都合并有肝细胞癌，所以，每个病人必须接受B超、CT或MRI检查，以明确有无肝癌的存在 。对发现实质性占位性病变的病人，必须在B超引导下行肝脏活检。直径小于5cm的原发性肝癌，如果没有远处转移，也不构成手术禁忌证[1]。

硬化性胆管炎可能合并胆管癌，癌胚抗原（CEA）检查有助于明确诊断。必要时可以行逆行胰胆管造影（ERCP）及胆管脱落细胞检查。由于胆管癌病人肝移植术后复发率很高，一般被认为是手术禁忌证。[2,3]

门静脉和肠膜静脉血栓不是肝移植手术的禁忌证，但是会给肝移植手术带来困难，所以，彩色多普勒超声检查门静脉和下腔静脉是必要的，它不但可以明确有无血栓存在，同时，也可以明确门静脉高压的诊断和门静脉、脾静脉的直径和血流方向[4]。

有时需要行ERCP或经皮肝穿刺胆管造影（PTC）来明确胆管系统是否正常。

三、心血管系统

肝脏移植时，病人常会面临极大的血液动力学的改变[5]，所以术前对受体的心血管系统作出评估是必要的，特别是对于年龄大于60岁的病人，以及有吸烟史、家族心脏病史、糖尿病和高血压的病人。

冠心病病人经冠状动脉搭桥术后，如果左心室收缩功能正常，也可以行肝移植手术。酒精性肝硬化病 必须检测左心室功能以排除心肌病变，如果已有心肌病变，则不宜行肝移植手术。一些系统性疾病。如红斑狼疮、结节病、血色素沉着症，都需要进行详细的心脏检查。

心脏瓣膜病如果已引起肺动脉高压，则应视为禁忌证。

对于心电图有异常表现者，如左束支传导阻滞、左心室腬厚或ST-T段改变的病人，可行运动阶梯试验。心电图QT离散度的异常以及各异联之间QP间期的变异是心肌在复极化过程的异常反映，如果QP离散度达到90ms，说明心肌有严重的病变，术后容易发生心脏并发症[6]。代谢性疾病往往合并有心肌的病变，所以对这类病人术前检查QT离散度也是必要的。

四、呼吸系统

大部分慢性肝病病人都存在不同程度的肺功能异常，大约有50%的无吸烟病人和75%有吸烟病史的病人存在肺弥散功能的损害[7]。自身免疫性肝病和原发性淤胆型肝硬化常常伴有肺间质的纤维化。术前肺部疾病的存在会增加术后肺部并发症的发生率[8]。

在肝移植术前，每个病人都应常规行肺功能检查，肺弥散功能有损害的病人，应行血气检查。如果动脉血氧分压低于10.67kPa(80mmHg)，吸纯氧不能纠正，则需行肺活检。对于原发性肺动脉高压的病人，则应行肺活检和心导管检查。

如果病人合并严重的进展性原发性肺病，肺功能不能纠正的，则不宜行肝移植手术。功能性肺部疾病（如哮喘）和继发于肝功能衰竭的肺功能不全（如肝肺综合征、腹水或肌消耗引起的呼吸困难）不影响肝移植术后的存活率。

五、肾功能

血肌酐是反映肾脏功能的一个灵敏的指标，如果血清肌酐大于30mg/L，手术死亡率明显升高[9]。肝肾综合征在肝移植术后可以得到纠正，这时，血清肌酐升高并不影响术后存活率。但是必须排除肾脏本身的疾病。如果终末期肝病病人同时合并有严重的肾实质性疾病，则需行肝肾联合移植。

六、慢性感染性疾病

肝移植术前应常规行结核菌素试验，如果怀疑结核病时，应行骨髓、痰和腹水的结核菌培养。如果结核病处于活动期，术前必须进行至少3个月治疗，最好治疗1年以上。所有结核菌素试验阳性的病人（除由卡介苗所致外），不论有无活动性结核病，术后都需进行抗结核治疗。

化脓性感染是肝移植手术的绝对禁忌证。诸如骨髓炎、鼻窦炎、牙龈炎、褥疮、直肠周围的炎症和一切脓肿，在手术前必须彻底治愈。这包括抗生素的合理应用和必要的外科引流。

梅毒和淋病不是手术禁忌证，但手术前必须给予彻底的治疗。如果感染有HIV，不管是否已发展为获得性免疫缺陷综合征（AIDS），都被视为手术禁忌证[10,11]。

真菌感染也应在术前给予彻底治疗。

麻疹、流行性肋腺炎和风疹病毒的免疫学测定亦是必要的，如果抗体阴性，病人术前应该接种疫苗。乙型肝炎病毒表面抗原阴性的病人也应在术前接受免疫接种。同时，术前最好能应用脊髓灰质炎、白喉和破伤风的免疫增强剂。

七、血液系统

终末期肝病的病人，由于凝血Ⅱ因子、Ⅴ因子、Ⅶ因子、Ⅸ因子Ⅹ因子和纤维蛋白原合成减少，以及由于纤维蛋白溶酶抑制因子减少，导致纤维蛋白溶解作用增强，血小板数量减少和功能障碍，都会造成凝血功能的异常。在肝脏移植手术前，应常规行凝血酶原时间（PT），部分凝血活酶时间和血小板计数的检查。如果这些检查有异常，则需行更详细的检查，如Ⅴ因子和Ⅷ因子的会计师的测定。如果这种凝血功能异常在输各种凝血因子后可以得到纠正，那么也不影响肝移植手术的进行，而且，对大部分病人来说，肝移植术后，凝血功能的异常可以立即得到纠正。

八、胃肠道疾病

原发性硬化性胆管炎合并溃疡性结肠炎时，有发生结肠癌的危险，术前必须加以排除。另外，大便隐血试验阳性和年龄大于45岁的病人都应常规行结肠镜检查。

活动性消化性溃疡不是肝移植手术的禁忌证。直肠肛瘘在术前必须加以治疗。术后免疫抑制剂的使用是影响肝移植术后存活率的关键因素，而现有的免疫抑制剂均为脂溶性的，并需胰酶参加与吸收。所以有人把慢性胰腺炎和其他影响胃肠吸收功能的疾病列为相对禁忌证。大便脂肪含量测定D-木糖吸收试验可用来评估胃肠吸收功能。

九、既往腹部手术史

曾行门腔分流术的病人，由于粘连分离和外科暴露困难，可延长手术时间，增加出血的机会，因而会增加手术死亡率，但是不应视为肝移植术的障碍。门体分流术会增加术后胆管并发症的发生率，但总体死亡率并不增加[12]。右上腹部的其他手术也会增加肝移植手术的手术死亡率。

十、心理学和社会学

肝移植前应对病人和家属行心理和社会学的评估，以确保他们对手术危险及有关的一系列问题的充分理解和合作。同时，也应让他们明白在这段非常时期内，他们可以从哪些途径得到医疗和社会的支持。

第二节 受体的术前治疗

由于供体的缺乏，在等待供体的过程中，需要对受体的诸如消化道出血、腹水和自发性腹膜炎等一系列并发症进行有效的治疗。

一、胃底、食管曲张静脉破裂出血

曲张静脉破裂出血是终末期肝病病人门脉高压所致的最严重的并发症之一，其死亡率可以高达50%以上。对于准备行肝移植的病人来说，一般主张采用非手术方法来控制出血。内镜下硬化剂注射治疗对活动性出血的曲张静脉和未出血的曲张静脉来说都是一种有效和安全的治疗方法 [13]，是第一线治疗措施。经硬化剂治疗控制出血后，可以继续行硬化剂治疗，一般每周1次，4次为一个疗程[14]，这样可以彻底地消除静脉曲张。注射点溃疡是硬化剂治疗的最常见的并发症。

内镜下曲张静脉套扎术也是治疗曲张静脉出血的有效方法，它比硬化剂治疗效果更好，且具有并发症少、再次出血率低的优点[15]。

β-受体阻滞剂可以降低心输出量，减少内脏器官血流量，降低门静脉的压力，从而起到起到预防曲张静脉再次破裂出血作用。但在急性出血期一般不主张使用此类药物。血管升压素也可以减少内脏器官的血流，从而降低门静脉的压力，对治疗急性了同血有一定的作用，一般以0.2-0.8U/min的速度静脉滴注。如果与硝酸甘油合用可以减少血管升压素的某些副作用，如心肌缺血和肠坏死等，硝酸甘油一般以40-400µg/min的速度静脉滴注。生长抑素（somatostatin）可以通过收缩内脏血管而使门静脉血流减少和压力降低，治疗和预防曲张静脉出血的效果良好，其副作用比血管升压素少[16]。

如果药物治疗和硬化剂治疗均失败，可以用双气囊三腔管压迫止血。三腔管压迫可能出现一系列并发症，并影响病人的呼吸，对于此类病人要特别注意呼吸道的管理。

如果急性出血不能控制，则可以行急诊肝移植术。如果缺乏供肝，采用手术止血是唯一可选择的方法。常用的手术有两种，即门体分流术和断流术。出血控制后仍然可行肝移植术，缩短两次手术间的时间间隔了可以减少由于分流术或断流术给肝移植手术所造成的技术上的困难。另外经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS），也是术前预防曲张静脉出血和消除腹水的一种有效措施，应比远端脾肾分流术更值得选用[17]。采用TIPS手术时，一定要注意支撑管位置的正确。如果将支撑管放入门静脉主干、肝上下腔静脉或右心房、会给病肝切除带来极大的困难[18]。

二、其他原因的胃肠道出血

并非所有的胃肠道出血都是由曲张静脉破裂所致。即使有过曲张静脉破裂出血病史的病人，也应行内窥镜检查，以排除胃炎、门脉性胃病、食管贲门撕裂和胃十二指疡等所致的上消化道出血。

在肝硬化病人中，门脉高压性胃病是上消化道出血的一个重要原因，但一般不是致死的。内窥镜下为“马赛克”样改变，由细微的淡黄色网络围成的红斑构成，严重时表现为弥漫性充血[19]。其组织学表现为胃粘膜毛细血管扩张和静脉充血。门脉高压性胃病没有特殊的治疗方法。心得安可以预防和减少出血，而H2受体拮抗剂对治疗胃粘膜炎症有一定的好处。

由于对激素代谢的障碍，肝硬化病人的十二指肠溃疡发生率为同年龄组正常人的10倍，H2=受体拮抗剂可以用来预防溃疡出血。另外，肝硬化病人也容易出现下消化道出血。自身免疫性肝炎和硬化性胆管炎可以合并有溃疡性结肠炎，而凝血功能的异常往往会增加结肠炎出血的危险。

三、腹水

终末期肝病的病人，门脉高压、低蛋白血症和钠潴留对腹水的产生起了一定的作用。低蛋白血症是由于肝脏的合成功能下降所致。肝硬化病人中，即使存在低钠血症，钠潴留现象依然存在。少量的腹水并不需要特殊的治疗。只有当大量腹水引起呼吸困难、严重的身体不适和食欲下降时，才应该给予有效的治疗。

肝移植术前用药物控制腹水是暂时性措施，因为肝移植手术本身可以解决腹水的问题。除了控制盐（1.5-2.0g/d）和水外，可以给予利尿治疗，首先利尿剂是安体舒通，因为其可以对抗终末期肝病病人血液中升高的醛固酮，如果治疗效果不明显，可以加用速尿 或双氢克尿噻。利尿治疗时要注意尿和电解质平衡。尿中钠/钾比值大于1时，说明利尿治疗是有效的。顽固性腹水可以腹腔穿刺放水。凝血功能的障碍并不是穿刺放水的禁忌证，因为出血的危险性只有1%。如果能够同时补充大剂量的清蛋白（每次放水后补充40g清蛋白）以维持循环容量[20]，大量的放水（4-6L/d）是可以耐受的。

四、自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous  baterial peritonitis ,SBP）是终末期肝病病人的死亡原因之一，其死亡率很高，在发生第1次自发性细菌性腹膜炎后1个月的死亡率为32%，1年死亡率约为78%[21]。治疗的关键是早期诊断。

由于门体侧枝循环的存在使大量细菌躲避了肝脏网状内皮系统，以及肝脏吞噬细胞功能的受损，再加上腹水是一个很好的细菌培养基，所以肝硬化病人容易发生自发性细菌性腹膜炎。自发性细菌性腹膜炎表现为寒战、发热、白细胞升高、肠鸣音减弱、腹部压痛及反跳痛。

肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹痛或肝性脑病的先兆，要注意有无自发性细菌性腹膜炎存 。如果怀疑腹膜炎，则应行腹腔穿刺。如果腹水白细胞计数>2.5×108/L，则可明确诊断[22]，并应立即开始抗生素治疗[23]。自发性细菌性腹膜炎时，腹水并不混浊，腹水中蛋白和糖的测定对诊断也无意义[24]。革兰染色助于明确病原因，但只有三分之一的病人有阳性结果[25]。腹水培养的阳性率为47.6%-76%[26，27]。致病最常见的是链球菌或革兰阴性杆菌[28]，厌氧菌感染十分罕见[29]。

一旦怀疑为自发性细菌性腹膜炎，应立即给予抗生素治疗。由于氨基糖甙类有严重的肾毒性，因此不宜在此类病人中使用，头孢氨噻肟（cefotaxime）治疗自发性细菌性腹膜炎的有效率可达80%左右[30]。细菌培养阳性的病人，应根据药敏试验调整用药。静脉用药需要持续5-10d。细菌培养结果为阴性的病人也需要及时予以治疗。

要预防自发性细菌性腹膜炎复发是比较困难的，并且两次复发之间的间隔时间很短，有人认为长期服用诺氟沙星（norfloxacin ,400mg/d）对预防复发有一定的作用[31]。对于发生自发性细菌性腹膜炎的病人，一旦感染控制，则应尽快行肝移植术，只要经过4d以上有效的治疗，肝移植术后败血症或菌血症的发生率并不比其他病人高[32]。

五、细菌性胆管炎

由胆管闭锁和原发性硬化胆管炎引起的肝硬化病人，容易发生细菌性胆管炎。发生细菌性胆管炎时，需要有强有力的抗生素治疗，同时，可以行肝脏穿刺胆管引流。但是，由于肝内脓肿的存在，也有一些病人经上述治疗后感染仍不能完全控制。在没有肝外感染的情况下，这类病人也可以行肝移植手术。感染灶的切除有利于改善病人的情况，术后只要给予合适的广谱抗生素治疗，并不会引起严重的术后感染。

六、肝性脑病

肝性脑病是肝硬化的常见并发症。早期表现为清醒-睡眠规律的颠倒或嗜睡、对周围环境的反应迟钝、抑郁和书写变化。肝性脑病可分为四期（表4-1）。

表4-1 肝性脑病的分期


分期

临床表现


Ⅰ

焦虑、易怒、计算能力受损


Ⅱ

性格改变、记忆力障碍、嗜睡


Ⅲ

谵妄、昏睡


Ⅳ

昏迷



细菌性腹膜炎、胃肠道出血、大量利尿和穿刺放腹水、电解质紊乱等均可诱发肝性脑病。肝性脑病的治疗主要包括去除诱发因素、抑制肠道菌群、减少食物中蛋白质含量以及足够的能量支持。如果肝性脑病处于Ⅲ、Ⅳ期时，应行紧急肝移植术。肝移植术后肝性脑病可以纠正。

七、肝肾综合征

肝肾综合征（hepatorenal syndrome,HRS）是肝硬化病人肾功能不全的主要原因。消化道出血、大量利尿和穿刺腹水都可以引起肝肾综合征。少尿是肝肾综合征的标志，同时伴有尿素和肌酐的升高。肝肾综合征唯一的治疗就是肝移植。