二、肝移植手术简介
术前准备
(－)供受者的选配
1．免疫学的要求 照理说，肝移植是同种移植，应与其他移植如肾、心、角膜一样，术后毫无例外地会发生排斥反应；但从免疫学角度看，肝具有免疫特惠器官的性质，供受者选配可以不如其地器官移植那么严格。
(1) ABO血型：肝移植供受者血型最好是同型，至少需符合输血原则，即 O型肝可移植给任何血型受者，A型与B型肝可给予同型受者，也可给AB型，但不能给O型受者，而AB型受者可以接受任何血型的肝。Starzl组曾报告11例血型不合而又不符输血原则的肝移植，虽未发生明显的超急性排斥，但有2例不能完全除外。
(2)淋巴细胞毒交叉配合试验：同种移植一般要求阴性或小于 0.10，否则会发生超急性排斥，但肝移植则不会发生，对此试验结果要求不那么严格。
(3) HLA配型：对肝移植来讲，未见到其移植效果与HLA配型关系的报告。实际上，已施行的肝移植许多是属于HLA配型不完全相符的，其与排斥反应及发生次数、强度都不成正比，也未见HLA配型影响肝移植长期存活的相关报道。可以说，HLA配型并不具有指导临床应用的实际价值。
2.非免疫学的要求
(1)供者：临床上要求供者符合下列要求：①年轻，年龄不直超过50岁，为了有较好的肝再生能力和从热缺血损害中恢复的能力，供者越年轻越好；②肝健康无病，HBSAg阴性，无各类活动性肝炎，也没有可能累及肝的全身性疾病，如高血压、动脉硬化；③没有结核病；④非肿瘤患者；⑤没有全身性明显的或潜在的感染或局部化脓性病灶；⑥非长期休克后死亡者，即要求临终前肝有足量的血流灌注；⑦从肝体积来讲，要求供肝和受体肝大小相似而略小为适宜。
(2)受者：要求受者也同样年轻，不宜超过55岁。除有肝病外，全身其他生命器官良好，能忍受肝移植大手术，没有感染和潜在性感染病灶。
(二)入院检查
肝移植术前，受者需作详细的病史询问和体格检查。病史中要注意有无出血倾向、过去有无输血史、妇女有无生育史，并详细询问有关肝病史。体检除认真检查肝病体征外，还应注意有无黄疸、腹水及门静脉高压的体征。实验室检查包括：血常规、出血与凝血时间、血小板计数等全套凝血功能检查、二氧化碳结合力、非蛋白氮、血肌酐、尿素氮；血钾、钠、氯、钙、磷；肝功能全套及酶谱、蛋白电泳、甲胎蛋白、血糖、血氨； HBsAg、 HBeAg；血一般细菌培养和药敏试验；血清总补体测定、 lgA、IgG、lgM以及HLA配型；尿常规、尿三胆、尿酮、尿糖、尿培养及药敏试验。还需作粪常规，粪、痰、咽拭的细菌培养及药敏试验，心电图及放射性检查，如胸透、胸片及食管吞钡检查；还应作肝、胰、脾的B型超声波、彩色超声波检查、肝核素扫描、CT、核磁共振(MRI)，必要时作选择性肝动脉造影等特殊检查。
(三)术前准备
1.一般支持疗法给高蛋白、高糖类、高维生素的饮食。
2.纠正凝血功能异常，并于术前 3日开始肌肉注射维生素 K。
3.肠道准备 术前1日进软食，上午11时、下午4时及晚10时各口服卡那霉素1g，手术前晚予以清洁灌肠。
4.术前用药应用抗生素，一般于手术当日给青霉素800万单位静脉滴注，并备大量手术用血，包括新鲜血8000一10000ml、库血5000ml。应用常规免疫抑制治疗时，可于术前3日口服硫唑嘌吟200mg，每日1次，手术当日氢化可的松琥珀酸钠2g、环磷酰胺200mg静脉滴注。现今，免疫抑制治疗多以FK506或 环孢素A为主。
手术过程简述
按供肝植入位置、供肝的体积、供肝来源和供肝植入方式，同种异体肝移植的术式可分为如下几种：
1．异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如在脾床上、盆腔或脊柱旁部位。
2．原位肝移植：切除受体肝，将供肝植入受体原肝部位。原位肝移植又可分为以下6种：
（1）经典式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。
（2）背驮式肝移植术：切除病肝时，保留受体的肝后下腔静脉，将供肝上下腔静脉与受体的3条肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供、受体肝后下腔静脉行侧吻合，重建肝脏的血液流出道，结扎供肝的肝后下腔静脉。
（3）活体部分肝移植：从活体上切取部分肝叶作为供肝植入受体的原肝部位。
（4）劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移值给两个受体。
（5）原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。
（6）减体积性质肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除部分供肝后再原位植入。
肝移植手术的整个手术过程可以分为3期：病肝切除期、无肝期和肝脏再灌注期。
病肝切除期是从病肝分离至门静脉、肝动脉及下腔静脉切断为止；无肝期是指从门静脉、肝动脉和下腔静脉切断至门静脉和肝上下腔静脉开放、肝脏血流部分恢复为止；再灌注期是门静脉和肝上下腔静脉开放、肝脏血流部分恢复至手术完成为止。
在病肝切除后,供肝的植入步骤主要是:
1、腔静脉吻合
切除病肝和完成对创面的止血后，即开始施行供肝植入手术。下腔静脉的吻合，根据病肝切除时下腔静脉保留与否，分为标准式和背驮式两种。
( 1)． 标准式肝移植术的腔静脉吻合 在供肝血管重建过程中，肝上下腔静脉吻合是第一步，先吻合腔静脉后壁，然后再吻合腔静脉前壁。腔静脉吻合一般采用3-0无创伤缝线。
肝上下腔静脉吻合完成后，开始吻合肝下下腔静脉，经门静脉灌注4℃的生理盐水或林格液和5%白蛋白，以清除血管内的钾离子和可能存在的空气。
(2)．背驮式肝移植的腔静脉吻合 背驮式肝移植时，供体的下腔静脉与受体下腔静脉一般行端-侧吻合。吻合前，要先行受体肝静脉成形术。
根据供体腔静脉的口径，选择用于成形的肝静脉。如果供肝腔静脉口径较大，则可能 同时剪开3个肝静脉开口，在形成一个较大的开口后与供体腔静脉吻合。如果供体腔静脉口径较小，则可以将肝右静脉缝扎，肝左、中静脉共同开口成形后与供体下腔静脉吻合在吻合腔静脉的同时，经门静脉滴注4℃林格液或5%的清蛋白溶液，经肝下腔静脉开口流出。
2、门静脉吻合
门静脉的吻合一般采用供肝门静脉和受体门静脉端端吻合法，一般用6-0无创伤线吻合静脉。如果门静脉过短，则可以采用供体髂静脉行静脉搭桥[9]。
3、肝脏的再灌注
门静脉吻合完成后，即可以恢复肝脏血流。开放门静脉后，应先放血200-300ml,然后开放腔静脉入口之阻断钳。如果是标准式肝移植，可能经肝下下腔静脉放血，如果是采用背驮式术式，则在放血后将肝下下腔静脉结扎。至此，无肝期结束，肝脏血流开始再灌注。
4、肝动脉吻合
肝动脉用6-0或7-0无创伤线将供体肝动脉与受体肝动脉端端吻合。如果两者长度不够，可用供体髂动脉搭桥，也可以用供体腹腔动脉开口周边的腹主动脉壁片，在近胃左动脉和脾动脉起源处的肝总动脉侧壁行端侧吻合
5、胆管重建
胆总管端端吻合术：如果供肝胆总管和受体胆总管口径相配，且受体胆管本身没有病变，一般采用供体和受体胆总管端端吻合术。此时，可以在受体胆总管近吻合口1cm处切开胆总管放置“T”型管. 如果供体和受体胆总管均较细且口径相同，可以同时剪开两者侧壁然后再吻合；如果两者口径不同，则剪开口径较细的胆总管的侧壁，然后再吻合，这样可以减少吻合口狭窄的发生率。如果受体胆总管的口径特别大，可以对合缝合部分开口，形成适当的口径与供体胆总管吻合.
胆总管端端吻合时，是否放置“T”型管现在仍有争议。由于T管本身可以引起诸如“T”型管移位和脱落，引出口胆漏、“T”管拔除后胆漏等一系列并发症，而且，在不放置 “T”管的情况下，胆管狭窄的发生率并不比放置“T”管的高，两者之间的近期和远期并发症均无显著性差异。因此，许多肝移植中心已经不常规放置“T”管，而是只在有胆管结石和供受体胆总管口径不相配的情况下才能放置“T”管。
胆总管空肠Roux-en-Y吻合: 如果受体胆管很细或本身有病变，或受体胆总管壁上有较粗大的侧支静脉（如术前有门静脉血栓或Budd-Chiari综合征病人），使胆总管端端吻合比较困难，则可行胆总管空肠Roux-en-Y吻合。
胆管重建完成后，整个肝移植手术全部完成。分别于右膈下，肝下和左膈下放置腹腔双套管以引流创面渗液。
此主题相关图片如下：
图中伸出体外的是引流管,术后会择时拔除.
术后并发症
肝移植是特大型腹部手术,手术时间长,病人经历创伤大,术后往往会发生各种并发症.
术后即期并发症的处理
术后即期并发症是指移植术后48小时以内出现的并发症.
(1)腹腔内渗血与大出血
肝移植术后腹腔内有不同程度的渗血，可从腹部引流液中观察到。肝移植由于手术游离病肝、分离粘连，创面甚大，以致常发生渗血，加之手术中大量输血和受者原有肝病伴有的凝血功能紊乱，可以加重渗血程度。一般认为，凝血酶原时间延长在15～20秒以内、血小板计数不低于30X109／L者，则不需要纠正，因为不适当的纠正反而可为血栓形成创造条件。但如血小板计数低于20X109／L，则可适当输人血小板。大量输血时还需注意钙的补充，似保持血钙水平在 1.2～1.3mmol／L。术后 24小时以内，如伤口渗血渗液总量在 500ml以内，不影响患者的血压、脉率，则可以不必进行手术干预.
但由于肝移植某个手术操作环节有失误，则可引起活动性大出血,则需立即进行紧急剖腹探查，取净血块，清洗腹腔积血，并采取相应措施.
(2)呼吸道并发症
最早出现的是右肺上叶或中叶的肺不张，原因可能是在肝移植术中钳夹肝上下腔静脉时无意中损伤隔神经，或者是气管插管位置不正，使右支气管口有所堵塞。往往不需特殊治疗，能自行恢复。
其次是支气管炎症，气管内有稠痰堵塞，难以排出，以致呼吸困难，此时需经支气管镜不断抽吸，并给氧。如无好转，二氧化碳分压持续低于8kPa，呼吸不通畅，痰难以抽净，甚至有发绀，则需作气管切开，防止发展为成人型呼吸窘迫综合征。
第三是肺水肿，这是由于肝移植后患者常有第三间隙液体潴留过量所致。大多数患者在木后24～48小时内出现少尿，此时，要限制晶体溶液输人，而进行利尿和补充胶体溶液，以防止发生肺水肿.
(3)少尿
可能与术中出血、低血压、补液不足和药物副作用有关。补液量应在有明确的血流动力学参数指导下进行，以便维持一个满意的肺动脉楔压。出现少尿时，先给呋塞米，在确信没有液体过量或无肺水肿时，可重复给予呋塞米，也可使用前列腺素E，如仍不能纠正，可考虑作暂时性血液透析。
(4)植入肝无活力
造成植入肝即期无活力的主要原因是：①供肝切取时，热缺血时间过久；②供肝灌注和保存损伤，保存时间超过保存液的限度；③植入时大血管栓塞，主要是肝动脉栓塞等。表现为胆汁量减少，以至停止。患者神志不清、昏迷、凝血功能紊乱不能恢复，有渗血不止、钾离子增高、低血糖、代谢性酸中毒等。B型超声波、彩色超声波、CT、发射计算机断层(ECT)都有相应的变化。肝细针穿刺活检可以确诊。如植入肝功能在48小时不能恢复，应考虑尽早进行第二次肝移植。
肝移植术后近期并发症(术后半年内)
肝移植术后住院期间可能发生的五大并发症是：①腹腔内出血与血管并发症；②胆道并发症；③排斥反应；④感染；③供肝失活。术后腹腔内大出血和供肝失活多见于开展肝移植的早期和经验较少的单位。腹腔内大出血，多见于术后即期，但在72小时以后，仍有可能发生大出血。供肝失活表现为移植术后渗血不止、患者昏迷、神志不清、急性肝功能衰竭症状，需再次急诊肝移植，切除失活肝，重新植入另一有活力的供肝。
(早期并发症:
http://www.transplantcity.com/dv ... ardID=7&ID=2262)
并发症是肝移植手术的伴生物,很难避免,绝大部分的并发症都能得到纠正.
